慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是我国常见的慢性呼吸系统疾病，年发表的流行病学调查结果显示，我国≥20岁成人慢阻肺患病率为8.6%，≥40岁则高达13.7%，估算我国慢阻肺患病人数约万，慢阻肺导致的死亡率和疾病负担单病种排名均居第三位［1,2］，成为与高血压和糖尿病疾病负担相当的重大慢病之一。在农村地区慢阻肺的患病率为9.6%，显著高于城市的7.4%，估计农村地区慢阻肺患病人口达万［1］。
近年来，我国*府陆续出台了慢阻肺防控相关卫生*策，以推动慢阻肺的筛查和早期诊治。年，基层肺功能测定的开展和慢阻肺筛查与早期诊断纳入国家慢病防控示范区要求。年，慢阻肺进入国家第二批分级诊疗试点疾病，发布了慢阻肺分级诊疗服务技术方案。年，由中国医师协会呼吸医师分会、全科医师分会，中华医学会呼吸病学分会和全科医学分会联合发起基层医疗机构呼吸疾病防诊治体系和能力建设项目，旨在通过设备、药品、疾病管理、人才培养四个方面全面提升基层医疗机构的呼吸疾病诊治能力。年，国家发布《健康中国行动（—年）》，其中慢性呼吸疾病防治行动计划中明确提出将肺功能筛查纳入≥40岁人群常规体检项目，并提出基层要为慢阻肺患者提供筛查、诊断、治疗、随访管理、功能康复的全程防治管理服务，以提高基层慢阻肺的早诊早治率和规范管理率。年，国家财*专项支持全国50%的基层医疗机构配备肺功能仪，以提高基层呼吸系统疾病早期筛查和干预能力。
县域是指广大农村地区，其医疗照护的主体医院（医院）和乡镇卫生院（基层医疗机构，下含村医室）。医院要实现国家「大病不出县」的目标，以规范诊治呼吸常见病、多发病和部分疑难病为主，发挥承上启下的关键作用；乡镇卫生院承担着农村地区居民呼吸健康「守门人」的职责。然而，医院目前在硬件和软件方面仍有较大欠缺，50%的医院不具备独立的呼吸科，没有设置呼吸病房和呼吸门诊，未配备标准肺功能仪；乡镇卫生院几乎没有肺功能检查设备，缺乏慢阻肺的长期管理用药，基层医务人员慢阻肺防治知识不足，慢阻肺患者的规范管理不到位［3,4］。不同于城市，县域内慢阻肺患者，尤其是广大农村地区的患者，文化程度偏低、家庭经济收入偏低、偏远地区就诊不便，几乎没有稳定期长期规范用药等成为县域慢阻肺规范管理的突出问题。在慢阻肺预防方面，公众对慢阻肺知晓率低下，由于吸烟人群巨大，加上生物燃料暴露、职业性粉尘或有害物质接触等，导致县域慢阻肺的高危人群庞大。为了进一步规范县域不同级别医疗机构在慢阻肺早期筛查和干预、管理中的作用，推动健康中国慢性呼吸疾病防治行动的落地实施，中国县域慢阻肺筛查共识编写专家组在中国医师协会呼吸医师分会基层工作委员会指导下起草了本共识。
一、慢阻肺的筛查对象
任何具有呼吸困难、慢性咳嗽和（或）咳痰、或有慢阻肺相关危险因素暴露的人员，均应考虑慢阻肺的诊断，需进一步进行吸入支气管扩张剂后的肺功能检查以明确诊断。慢性阻塞性肺病全球倡议组织（GOLD）发布的「版慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防全球策略报告（GOLD）」推荐，年龄在≥40岁，且具有任何一种危险情况的人，均为慢阻肺的高危人群，应接受进一步的肺功能检查［5］。GOLD所列的危险情况包括以下6个：（1）呼吸困难：进行性加重，通常在活动时加重，持续存在；（2）慢性咳嗽：可为间歇性或无咳嗽，反复喘息；（3）慢性咳痰：可为任何类型的慢性咳痰；（4）反复下呼吸道感染；（5）接触危险因素：宿主因素（如遗传因素、先天或发育异常等），吸烟、职业粉尘和化学物质，家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘；（6）慢阻肺家族史和（或）儿童时期因素。由于慢阻肺在40岁以下人群中并不罕见，且近年研究发现更多慢阻肺的危险因素，我国《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（年）》将具有以下任何一项及以上特征的人群定义为慢阻肺高危人群：（1）年龄≥35岁；（2）吸烟或长期接触「二手烟」污染；（3）患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿等；（4）直系亲属中有慢阻肺家族史；（5）居住在空气污染严重地区，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区；（6）长期从事接触粉尘、有*有害化学气体、重金属颗粒等工作；（7）在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染；（8）居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖；（9）维生素A缺乏或者胎儿时期肺发育不良；（10）营养状况较差，体质指数较低［6］。
二、慢阻肺的筛查工具
慢阻肺的筛查工具要求具有一定的敏感度和特异度，同时应具有便于使用和低成本的特点。目前适合在基层医疗机构使用的慢阻肺筛查工具包括筛查问卷和便携式肺功能仪。
1
筛查问卷
目前国际上已经开发出了多个慢阻肺筛查问卷，并且以肺功能仪作为参照证明了其敏感性和特异性，筛查问卷有一个突出的特点就是简便易用、时间和经济成本低。目前使用较多的中文版筛查问卷为《慢性阻塞性肺疾病人群筛查问卷》（COPD-PS）（附录1）和《慢性阻塞性肺疾病自我筛查问卷》（COPD-SQ）（附录2）。COPD-PS问卷是《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（年）》推荐使用的筛查问卷，包含年龄、吸烟、气短、咳痰和活动量下降5个问题，总分达到5分即可能为慢阻肺患者，需进行肺功能检查［6,7］。COPD-SQ问卷是我国学者在我国人群中改良验证的筛查问卷，增加了生物燃料暴露和慢阻肺家族史的问题，总分达到16分即可能为慢阻肺患者，需进行肺功能检查［8］。各地区和单位可依据自身需求，选择任一种问卷进行慢阻肺筛查，或采用《双肺筛查问卷》同时进行慢阻肺和肺癌筛查。国际上还有一些基于欧美人群的慢阻肺筛查问卷，纳入的人群主要为正在吸烟或曾经吸烟的人群，是否适用于我国社区和乡镇的普通人群筛查尚待进一步验证［9,10,11,12,13］。
2
便携式肺功能仪
慢阻肺的确诊需要经过肺功能检测明确不完全可逆的气流受限，而气流受限与呼吸道症状有时并不完全匹配，因此直接通过肺功能筛查慢阻肺可能比依赖于危险因素和临床症状的筛查问卷更加有效［14,15,16］。除医院内标准大肺功能仪外，适合于基层筛查慢阻肺的肺功能仪包括便携式肺功能仪和手持式肺功能仪。便携式肺功能仪由于小巧易携带、操作简便等特点在基层医疗机构开始逐步配备，并被用于慢阻肺高危人群的筛查，显示出了较好的实用性和有效性，在慢阻肺基层筛查领域具有广泛的应用前景。便携式肺功能仪根据原理可分为压差式、涡轮式、超声流速传感式、风箱式等，部分设备配备定标桶，可每日定标校准。手持式肺功能仪无法进行便捷的校准，但携带使用方便。便携式肺功能仪和手持式肺功能仪设备对比见表1。
表1：便携式肺功能仪和手持式肺功能仪对比
目前大多数便携式肺功能仪的检测参数包含用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1）、3秒用力呼气容积（FEV3）、6秒用力呼气容积（FEV6）、第一秒用力呼气量占所有呼气量的比例（FEV1/FVC）、第一秒用力呼气容积占最大肺活量百分比（FEV1/VCmax）、呼气峰流速（PEF）、用力呼气25%时的瞬间流速（FEF25）、用力呼气50%时的瞬间流速（FEF50）、用力呼气75%时的瞬间流速（FEF75）、最大呼气中段流速（MMEF）、用力呼气外推容积（Vexp）、用力呼气时间（FET）、吸气峰流速（PIF）、肺活量（VC）、潮气量（VT）、补吸气量（IRV）、补呼气量（ERV）、深吸气量（IC）等，同时还可以进行支气管舒张试验。有些设备还可以实时显示动态曲线（流量容积曲线、时间容积曲线）。
部分升级产品有3L定标桶支持容量定标、三流速线性验证；具备自动测量环境参数（温度、湿度、大气压）并进行自动修正功能；系统软件还可以自动进行肺功能报告的质控评级，并且支持一些功能的拓展，如患者随访管理、问卷填写等。
3
筛查问卷联合便携式肺功能仪
由于基于临床数据的问卷和便携式肺功能仪在单独应用时，均存在敏感性不足或特异性不足的问题，因此将二者结合起来，在提供临床症状的同时获得肺功能的初步数据，能够更有效地筛选出真正可能罹患慢阻肺的人群，以减少不必要的肺功能检测，节约医疗资源，促进慢阻肺防治在基层的推广。国内外有些研究证实联合筛查问卷和便携式肺功能仪筛查慢阻肺具有更高的效率和成本效益比［17,18］。国外尚有研究提示筛查问卷联合呼气峰流速仪筛查慢阻肺也具有较好的成本效益比［19］。中国慢阻肺分级诊疗推广项目—年在我国24个省份的28个市开展了慢阻肺高危人群筛查和管理随访，已采用问卷联合手持式肺功能仪对超过万人进行慢阻肺筛查。该项目对≥40岁或具有慢阻肺高危因素的人群进行COPD-SQ问卷筛查，筛查问卷得分超过16分者采用手持式肺功能仪进行肺功能检查，医院转诊进行胸部X线等必要检查，明确慢阻肺诊断［20］。随着国家财*专项支持越来越多基层医疗机构配备便携式肺功能仪，筛查问卷联合便携式肺功能仪成为一种在我国基层可实施的慢阻肺筛查策略。
三、县域慢阻肺筛查流程
推荐在县域采用筛查流程见图1。由于我国大部分基层医疗机构配备肺功能仪较少或尚待配备肺功能仪，为兼顾筛查效率和时间成本，建议采用筛查问卷联合便携肺功能仪的方式进行慢阻肺筛查。推荐所有筛查对象先进行COPD-PS或COPD-SQ问卷筛查，筛查问卷阳性人群，或有慢性呼吸症状的人群，均应进行便携肺功能仪检查，对于便携肺功能仪检测FEV1/FVC0.7，应转诊至医院进行支气管舒张试验和相关影像学检查，明确是否符合慢阻肺诊断。对于便携肺功能仪测量FEV1/FVC结果为0.7~0.8的患者，应3个月内复查肺功能。对于FEV1/FVC0.8的慢阻肺高危人群，建议每年进行1次肺功能检查。基层医疗机构如未配备便携肺功能仪，可采用手持肺功能仪替代。
图1：县域慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）筛查推荐流程
四、筛查后规范管理
医院在县域慢阻肺筛查工作中应发挥主导作用，带动乡镇卫生院，按照国家慢阻肺分级诊疗服务技术方案开展慢阻肺的筛查和随访管理。乡镇卫生院承担慢阻肺高危人群的问卷和便携式肺功能仪筛查、稳定期慢阻肺患者定期评估随访、向医院转诊诊断不明、急性加重或需要处理合并症的患者，同时乡镇卫生院可开展健康宣教、疫苗接种、戒烟咨询，部分有条件的乡镇卫生院可开展慢阻肺居家康复指导。医院应承担慢阻肺的确诊、年度系统病情评估（包含并发症和合并症）、治疗方案调整、急性加重住院治疗和并发症处理、向乡镇卫生院转诊病情稳定的慢阻肺患者、健康宣教、疫苗接种、戒烟咨询、康复指导等。医院还应承担乡镇卫生院医护人员的培训和肺功能质控以及慢阻肺规范管理的质量控制工作。医院承担疑难危重病例的救治，并提供培训和技术指导，参与慢阻肺规范管理的质控工作。各级医疗机构在慢阻肺筛查和管理的分级诊疗工作中承担的职责如图2所示。
图2：慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）分级诊疗的流程和各级医疗机构的职责
五、总结
县域是我国慢阻肺管理的薄弱之地，也是慢阻肺患者数量最多的地域，推荐采用问卷筛查和便携式肺功能仪筛查的方式在高危人群中进行慢阻肺筛查，医院和乡镇卫生院应在慢阻肺的筛查和长期管理中分级合作，发挥各自作用，真正使广大县域慢阻肺患者得到早诊早治和规范管理，减轻慢阻肺对患者、家庭以及社会造成的沉重负担，使广大慢阻肺患者能够自由呼吸。
六、附录
附录1：慢性阻塞性肺疾病人群筛查问卷（COPD-PS）
附录2：慢性阻塞性肺疾病自我筛查问卷（COPD-SQ）
中国县域慢阻肺筛查共识编写专家组
主任委员：杨汀（医院呼吸与危重症医学科）
项目秘书：*可（医院呼吸与危重症医学科）
中国县域慢阻肺筛查共识编写专家组成员（按姓氏拼音排序）：卜小宁（医院呼吸与危重症医学科）；迟春花（医院呼吸与危重症医学科）；蔡绍曦（医院呼吸与危重症医学科）；曹洁（医院呼吸与危重症医学科）；陈宏（哈尔滨医院呼吸与危重症医学科）；陈凯（医院呼吸科）；陈丽君（医院呼吸与危重症医学科）；陈燕（医院呼吸与危重症医学科）；程哲（医院呼吸与危重症医学科）；达春和（医院呼吸与危重症医学科）；丁毅鹏（医院呼吸与危重症医学科）；冯剑（医院呼吸与危重症医学科）；傅玉红（医院呼吸与危重症医学科）；巩晓峰（医院呼吸及危重症医学科）；顾玉海（医院呼吸与危重症医学科）；郭述良（重庆医院呼吸与危重症医学科）；韩振*（医院呼吸与危重症医学科）；何志义（广西医院呼吸与危重症医学科）；*可（医院呼吸与危重症医学科）；*茂（医院呼吸与危重症医学科）；蒋欣（医院呼吸内科）；蒋泽文（医院呼吸科）；李雯（浙江大医院呼吸与危重症医学科）；李艳红（湖医院呼吸内科）；李元盈（医院中西医结合呼吸科）；林其昌（福建医院呼吸与危重症医学科）；刘*（四川医院呼吸内科）；刘敏（医院呼吸内科）；刘晓菊（医院呼吸与危重症医学科）；刘颖（医院呼吸内科）；罗凤鸣（医院呼吸与危重症医学科）；美朗曲措（医院呼吸与危重症医学科）；曲仪庆（医院呼吸与危重症医学科）；石志红（西安医院呼吸与危重症医学科）；孙德俊（医院呼吸与危重症医学科）；孙耕耘（安徽医院呼吸与危重症医学科）；唐朝阳（医院呼吸内科）；田红丽（医院呼吸内科）；王玮（中国医院呼吸与危重症医学科）；王耀勇（医院呼吸与危重症医学科）；夏金根（医院呼吸与危重症医学科）；夏资洪（医院呼吸内科）；谢晋生（医院呼吸内科）；许建英（医院呼吸与危重症医学科）；杨汀（医院呼吸与危重症医学科）；杨晓红（*医院呼吸与危重症医学科）；尹辉明（湖南医院呼吸与危重症医学科）；张捷（医院呼吸与危重症医学科）；张静（医院呼吸与危重症医学科）；张玲（医院呼吸与危重症医学科）；张伟（医院呼吸与危重症医学科）；张湘燕（医院呼吸与危重症医学科）；张云辉（医院呼吸与危重症医学科）；张钟元（云南医院呼吸与危重症医学科）；赵建平（华中科技大学同医院呼吸与危重症医学科）
本共识执笔专家：*可
审校专家：杨汀
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献略
引用本文：中国县域慢性阻塞性肺疾病筛查专家共识编写专家组,中国医师协会呼吸医师分会基层工作委员会.中国县域慢性阻塞性肺疾病筛查专家共识（年）[J].中华医学杂志,,(14):-.DOI:10./cma.j.cn-1109-.
本文转载自订阅号「中华医学杂志」（ID：nmjc）
原链接戳：标准与规范丨中国县域慢性阻塞性肺疾病筛查专家共识（年）
本文完
排版：Jerry
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